Medizinische Notwendigkeit

Unternehmen der privaten Krankenversicherung sehen in ihren Tarifen regelmäßig Anspruch des Versicherten auf medizinisch notwendige Leistungen vor.

Es kommt vereinzelt vor, dass ein Versicherer die Erstattung der Kosten für z.B. ästhetische Zusatzleistungen wie Verblendungen im Seitenzahnbereich verweigert. Dieses geschieht dann mit der Begründung, auch der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sehe (nur) medizinisch notwendige Leistungen vor und damit sei mit diesem Katalog auch der Anspruch des privat Versicherten abschließend beschrieben.

Der Standard medizinisch notwendiger Versorgungen hat jedoch eine große Bandbreite. Zutreffend schreibt das das LG Essen in seinem Urteil vom 10.01.2005:

"Die medizinische Notwendigkeit einer ärztlichen/zahnärztlichen Maßnahme umfasst nach zeitgemäßem Standard auch das Bemühen, die optisch störenden Folgen des Eingriffs bzw. eine erforderliche Prothetik im Rahmen des wirtschaftlich Vertretbaren möglichst wenig sichtbar werden zu lassen.

Hieraus folgt nach Auffassung der Kammer für den Fall der privatärztlichen Zahnbehandlung, die sich nicht an der noch ausreichenden Wahrung des Standards orientieren muss, dass die prothetische Versorgung von Zähnen nicht auffallen soll; denn es ist ohne Weiteres und ohne deutlich übertriebenen Kostenaufwand möglich, die Überkronungen nicht sichtbar werden zu lassen. Das gilt für Backenzähne wie für jeden anderen Zahn."

Und an anderer Stelle:

"Zur notwendigen Heilmaßnahme gehört nicht nur das funktionell Unerlässliche, sondern auch eine Diskretion der Prothetik. Ein deutlich sichtbar ’falsches Gebiss’ entspricht nicht mehr dem Standard.

Allerdings hat der Standard eine erhebliche Bandbreite von noch ausreichender bis zu sehr guter Leistung. Der Kläger ist nicht pflichtversichert; er hat daher nicht nur Anspruch auf eine den medizinischen Standard ausreichend wahrende Leistung, sondern kann jede Leistung in Anspruch nehmen, soweit sie nicht über den Standard hinausgeht."